氏　　　　　名

 ローマ字氏名

 (パスポートに記載されている氏名をご記入下さい)

 生　年　月　日

  年   月   日

 性　　　　　別

男性     女性

 住　　　　　所

 電話番号(半角)

 自　　　　宅

  - -

 F　　A　　X

  - -

 携帯(あれば)

  - -

 Eメールアドレス（半角）

 職　　　　　業

  職業 学生 会社員 自営業 その他         

(学生の方は学年と専攻を、会社員・自営業の方は職種をご記入

ください。) 

 パスポート番号(半角英数)

 有　効　期　限

  年   月   日

 ビザの種類

学生ビザ   観光ビザ   ワーキングホリデー   未定

 英語のレベル

初級        中級       上級

 エドモントンで通う予定の学校名

 希望コース

フルタイム     　パートタイム   

 入学許可証の送付

必要  　　　　  不要

 就学予定期間

  ヶ月

 入学希望日

  年   月

 ホームステイ申し込み

 必要   不要

 (ホームステイの申し込みが必要な方はホームステイ申請フォームからお申し込みください)

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