氏 名
フ リ ガ ナ
生 年 月 日
年 月 日
性 別
男 性 女 性
住 所
電話番号（半角）
自 宅
- -
その他
Eメールアドレス（半角）
緊急連絡先
（緊急時に必ず連絡のつく連絡先をご記入ください）
電話番号(半角)
職 業
職業 学生 会社員 自営業 その他
(ホームステイファミリーに紹介するための情報です。学生の方は学年と専攻を、会社員・自営業の方は職種をご記入ください。)
エドモントンで通う予定の学校名
ビザの種類
学生ビザ 観光ビザ ワーキングホリデー 未定
希望の地域
（北西・セントアルバート、北東、西、南西、南東の５つの地域のうちからお選びください）
第１希望
第２希望
第３希望
ハウスメイト
同性を希望 特に気にしない
その他、希望の条件がありましたらご記入ください（例：父母と子供がいる家庭を希望など）
ホームステイ滞在予定期間
ヶ月
喫煙／非喫煙
喫 煙 非 喫 煙
飲 酒
ほぼ毎日 時々飲む程度 飲まない
ホームステイファミリーに知らせておくべき持病などがあればご記入ください
(ない場合は無記入で結構です)
アレルギーや、食べられない食べ物があればご記入ください
趣 味
宗 教
エドモントン到着予定日
